• マイナンバーカードまたは健康保険証     
• 各種医療証（お持ちの方）
• 紹介状（お持ちの方）
• お薬手帳（お持ちの方）

　＊小児科を受診される方は、母子手帳をお持ちください。

• 受付にて、マイナンバーカードまたは健康保険証、各種医療証（お持ちの方）をご提示下さい。また、紹介状やその他書類をお持ちの方は一緒にご提出下さい。
• 診療申込書にご記入いただきます。

• 問診票をお渡し致しますので、必要事項を記入の上、受付にご提出下さい。（問診票を事前にご記入頂いてお持ち頂くこともできます。）　　　　　　　　　　　
  

>>小児科問診票　　　 PDF  ダウンロード

>>内科問診票　　　　 PDF  ダウンロード

• 受付順（予防接種・乳児健診を予約された方や緊急を要する方を除く）にお呼びいたしますので、待合室にてお待ち下さい。
• お待ちの間、特別具合の悪い方は遠慮なくお申し出下さい。

※外出される方は、外出時および戻られた時には必ず受付にお声かけ下さい。尚、診療受付時間を過ぎて戻られた方は、診療をお受け出来ない場合もございます。　　　　　　　　　　　　　　　　　また、院内でお持ちの方を優先して診療を行っておりますので、戻られたお時間によっては、多少順番が遅くなる場合もございますので予めご了承下さい。

• 小児科または内科からお名前をお呼びいたしますので、診察室にお入り下さい。
• 服用中の薬がある方はお薬手帳をご持参いただき、直接医師にお知らせ下さい。
• 当院では患者さまが満足し安心できるよう丁寧な診察・説明を心がけております。不安なことがあればお気軽にご相談下さい。

• 診察が終わりましたら待合室にてお待ち下さい。
• 会計からお名前をお呼び致します。会計後、当院の診察券をお渡し致しますので、次回からお持ち下さい。

• 診察券
• 毎月月初め又は内容に変更があった場合は・・・マイナンバーカードまたは健康保険証、各種医療証（お持ちの方）

小児科を受診される方へ・・・必ず保護者の同伴をお願い致します。中学生のお子さまがやむを得ず一人で受診される場合は、必ず事前にご連絡下さい。

当院では、皆様が安心して個人情報をご提供していただく為に、以下のように定めています。

（個人情報の取得・扱い）
　当院は、皆様からいただく個人情報の利用目的をあらかじめ明確に定め、適法かつ公正な手段により、必要な範囲で個人情報を取得します。いただいた個人情報は治療を行う上で必要な時以外では使用いたしません。

（個人情報の保護対策）
　個人情報の漏洩や滅失を防止するために、必要かつ適切な安全管理措置を講じています。また、個人情報の安全管理について院内の責任体制を確保するための仕組みを整備しています。

（個人情報の開示）
　当院では本人以外に個人情報を原則として開示することはいたしません。

（個人情報の利用と提供）
　当院では、取得した個人情報を、販売や貸し出したりすることはありません。
　ただし、下記の場合においてのみ、個人情報を提供することがあります。

• 利用者の方の同意があった場合
• 裁判所や警察などの公的機関から、法律に基づく正式な照会要請を受けた場合
• ご利用者にサービスを提供する目的で、当院からの委託を受けて業務を行う会社が情報を必要とする場合
  （ただし、これらの会社も、個人情報を上記の目的の限度を超えて利用する事は出来ません）